Documentació


Què transcriure

Notes clíniques no ha d’informar sobre cada fet i gest. Per raspallar un fidel Retrat de la situació clínica, es pot requerir la informació següent:

  • Nom del pacient, font d’informació, data i hora;
  • Història rellevant i observacions físiques;
    • resultats positius;
    • Resultats importants negatius;
  • conclusions;
    • diagnòstic inicial, diferencial i final;
  • pla d’acció;
    • Investigacions, consultes, tractament, seguiment;
    • Justificació del pla;
  • informació transmesa al pacient; (o responsabilitat de la presa de decisions que substitueix
    Substitució de la presa de decisions: ningú que no sigui el pacient autoritzat legalment a prendre decisions en nom del pacient. Aquesta autorització pot ser concedida per un document legal com a directiva prèvia, per llei o per la llei Tribunals.

    )

    • Directrius verbals o escrites;
    • preguntes formulades i contestades;
    • comprensió i consentiment aparent;
    • qualsevol desacord o negativa de la cura;
  • Signatura i nivell jeràrquic (aprenent) de l’editor.

notes especials

Transferència de cura
En el moment de la transferència d’atenció per a la nit, el cap de setmana, deixeu o una altra raó, no oblideu que la persona que assumeix la responsabilitat no sap tant com vosaltres sobre l’estat del pacient.
Especifiqueu el següent:

  • Què passarà segons la vostra opinió;
  • qualsevol investigació pendent;
  • consultes o informes pendents;
  • Problemes mèdics o socials no resolts (com ara problemes familiars);
  • Què et preocupa, i potser suggeriments sobre com seguir si les vostres preocupacions es troben a materialitzar;
  • plans d’atenció futurs.

Indiqueu clarament, per escrit, que assumirà la responsabilitat i quan (és a dir, la data i l’hora de l’inici i el final).

Resum de permís a la permís, és important documentar el següent.

  • L’evolució de l’hospitalització, inclosos tractaments i complicacions o problemes concurrents;
    • que ha estat consultat i les mesures adoptades;
    • Les investigacions realitzades i les mesures adoptades;
  • the
    • investigacions els resultats estan pendents
    • que es faran després del permís i que és responsable de la prescripció de la prescripció
    • Qui serà responsable del seguiment d’aquests resultats;
  • plans de seguiment;
    • Què, quan, qui;
    • deixar les directrius;
  • Les mesures adoptades per fer els plans coneguts a les persones interessades.

Deixa un comentari

L'adreça electrònica no es publicarà. Els camps necessaris estan marcats amb *