Documentação


O que transcrever

Notas clínicas não precisam relatar em cada fato e gestos. Para escovar um retrato fiel da situação clínica, as seguintes informações podem ser necessárias:

    nome do paciente, fonte de informação, data e hora;
  • Observações relevantes e observações físicas;
    • resultados positivos;
    • resultados negativos importantes;
  • conclusões;
    • diagnóstico inicial, diferencial e final;
  • plano de ação;
    • investigações, consultas, tratamento, acompanhamento;
    • Justificação do plano;
  • Informações transmitidas ao paciente; (ou tomador de decisões substituindo
    substituindo o tomador de decisões: ninguém além do paciente que está legalmente autorizado a tomar decisões em nome do paciente. Esta autorização pode ser concedida por um documento legal como uma diretiva prévia, por lei ou pelo tribunais.

    )

      diretrizes verbais ou escritas;
    • perguntas solicitadas e respondidas;
    • entendimento aparente e consentimento;
    • qualquer desacordo ou recusa de cuidados;
  • assinatura e nível hierárquico (estagiário) do editor.

Notas especiais

Transferência de cuidados
no momento da transferência de cuidados para a noite, o fim de semana, sair ou outra razão, não esqueça que a pessoa que assume a responsabilidade não sabe tanto quanto você sobre o estado do paciente.
Especifique o seguinte:

  • O que acontecerá na sua opinião;
  • qualquer investigação pendente;
  • consultas ou relatórios pendentes;
  • Problemas médicos ou sociais não resolvidos (como problemas familiares);
  • o que te preocupa e talvez sugestões sobre como seguir se suas preocupações vieram se materializar;
  • planos de cuidados futuros.

Indica claramente, por escrito, o que assumirá a responsabilidade e, quando (isto é, data e hora de início e fim).

Resumo da licença de licença, é importante documentar o seguinte.

  • a evolução da hospitalização, incluindo tratamentos e complicações ou problemas concorrentes;
    • que foi consultado e as medidas tomadas;
    • as investigações feitas e as medidas tomadas;
  • as investigações
    • cujos resultados estão pendentes
    • para ser feito após a licença, e que é responsável por prescrevê-los
    • quem será responsável por monitorar esses resultados;
  • planos de rastreamento;
    • o que, quando, quem;
    • licença diretrizes;
  • As medidas tomadas para tornar os planos conhecidos para as pessoas envolvidas.

Deixe uma resposta

O seu endereço de email não será publicado. Campos obrigatórios marcados com *