Documentación


Qué transcribir

Las notas clínicas no tienen que informar sobre cada hecho y gesto. Para cepillar un fiel retrato de la situación clínica, se puede requerir la siguiente información:

  • Nombre del paciente, fuente de información, fecha y hora;
  • historia relevante y observaciones físicas;
    • resultados positivos;
    • resultados negativos importantes;
  • conclusiones;
    • diagnóstico inicial, diferencial y final;
  • Plan de acción;
    • investigaciones, consultas, tratamiento, seguimiento;
    • justificación del plan;
  • Transmitido al paciente; (o reemplazo de decisiones que reemplazan a
    que reemplazan a la toma de decisiones: nadie que no sea el paciente que está legalmente autorizado para tomar decisiones en nombre del paciente. Esta autorización puede ser otorgada por un documento legal como una directivación previa, por ley o por el tribunales.

    )

    • directrices verbales o escritas;
    • Preguntas y respondidas de datos;
    • comprensión y consentimiento aparente;
    • cualquier desacuerdo o rechazo de la atención;
  • Firma y nivel jerárquico (aprendiz) del editor.

Notas especiales

Transferencia de atención
En el momento de la transferencia de atención por la noche, el fin de semana, la licencia u otra razón, no olvide que la persona que asume la responsabilidad no sabe tanto como usted sobre el estado del paciente. Especifique lo siguiente:

  • lo que sucederá en su opinión;
  • cualquier investigación excepcional;
  • consultas o informes pendientes;
  • problemas médicos o sociales no resueltos (como problemas familiares);
  • lo que te preocupa, y quizás las sugerencias sobre cómo seguir si sus preocupaciones vinieron a materializarse;
  • Planes de cuidado futuros.

Indique claramente, por escrito, lo que asumirá la responsabilidad y cuándo (es decir, fecha y hora de inicio y finalización).

Resumen de la licencia para otorgar permiso, es Importante para documentar lo siguiente.

  • la evolución de la hospitalización, incluidos los tratamientos y complicaciones o problemas concurrentes;
    • que se ha consultado y las medidas tomadas;
    • las investigaciones hechas y las medidas tomadas;
  • Las investigaciones de
    • cuyos resultados están pendientes
    • que se harán después de la licencia, y que es responsable de prescribirlos
    • que será responsable de supervisar estos resultados;
  • planes de seguimiento;
    • qué, cuándo, quién;
    • deja directrices;
  • Las medidas tomadas para hacer planes conocidos a las personas interesadas.

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