Camiño de lacrymary Somning

CAPÍTULO 9 Lacrym Trade Surgergy Lacrym Tracks Draine as bágoas da conjuntival CUL-DE-SAC no nariz. A súa obstrución pode ocorrer en diferentes niveis (Figura 9.1). En calquera caso, haberá unha balloración chamada Epifora. 1. A canle lacrymo-nasal. É o lugar de obstáculos favoritos. Neste caso, a bolsa lacrymal xeralmente se distingue (mucocele) e convértese na sede dunha infección (dacryocititis). Isto resulta en conjuntivite crónica e secreción mucopurulenta. A dacryocititis atópase especialmente en poboacións con infeccións nasais crónicas e conjuntival como o trachoma. Parece que a súa frecuencia é maior nas poboacións de orixe caucásica e india, probablemente por mor da forma do seu macizo nasal e unha angostura da pirámide nasal. 2. Puntos lacrymales 3. A canle da Unión unha obstrución ao nivel dos puntos lacrimales ou na canle da Unión resultará nunha epifora, pero non haberá expansión ou infección da bolsa lacrymal. O ollo é lloroso, pero non está infectado. Canalículas da canle da Unión Superior e inferior Bolso Lacriminal Puntos de nariz Lacrymal Puntos de canle lacrymo-nasal Fig. 9.1 Anatomía das pistas lacrymal

302 Cirurxía ocular en climas cálidas Indicación da enquisa lacrymo-nasal: a indicación principal é a obstrución conxénita da canle en bebés. Xeralmente é debido á presenza dunha membrana delgada que ocupa a parte inferior da canle. Esta membrana a miúdo resorbe espontaneamente co crecemento do bebé. Se o desgarro e o fluxo non foron modificados de forma espontánea á idade de 18 meses a 2 anos, será necesario probar a canle baixo anestesia xeral. A taxa de éxito é do 80%. Fig. 9.2 Introdución da sonda polo maior punto lacrymal. O final da sonda penetrou na parte superior da bolsa e tropeçar contra o contacto óseo Fig. 9.3 A mesma manobra que na figura 9.2. O final da sonda aínda non alcanzou a bolsa lacrimal. Calquera intento de entrar en vigor producirá unha estrada falsa a través dos tecidos circundantes, esquematizados pola frecha Fig. 9.4 A inclinación da sonda 90 é modificada, para que se mova e moi lixeiramente fóra e de volta a fig. 9.5 A sonda empúxase á canle lacrymo-nasal, atravesa o obstáculo situado no seu extremo inferior e a Bute contra o piso do maciador nasal

Cirurxía de pista lacrymal 303 Esta enquisa tamén se pode realizar en adultos baixo o local A anestesia, pero a taxa de éxito é entón menos. Protocolo: 1. Dilate o punto lacrymal cun dilatador, entón penetra unha boa sonda na canaliculia para alcanzar a parte superior da bolsa lacrymal. A sonda pode pasar polo punto lacrimal superior ou inferior. É mellor facelo polo punto superior, pero é máis fácil de usar o punto máis baixo. 2. Asegurar a presenza do final da sonda na bolsa. Isto debe entrar en contacto co SO (contacto duro) (Figura 9.2). Se a sonda non está en contacto con algo duro e óseo, significa que non se alcanzou a bolsa lacrimal (contacto suave) (figura 9.3). Neste caso, sería prexudicial ir máis lonxe porque só crearía unha falsa estrada a través dos tecidos. Esta seria complicación alteraría definitivamente a canle sindical, que é a parte máis próxima das vías lacrymales, e levaría a este neno crónico a través da súa vida. Se non obtén contacto óseo coa sonda, non ten que ir máis lonxe. 3. Manter o final da sonda contra o óso e imprimirlo, por unha rotación de 90, unha dirección cara a abaixo e moi lixeiramente fóra (lateralmente) e de volta (Figura 9.4). Deste xeito, atravesará a bolsa lacrymal e penetrará na canle lacrymo-nasal. Xeralmente hai unha pequena forza extremesa inferior da canle lacrymo-nasal debido á persistencia da membrana conxénita. A continuación, a sonda entra no nariz e choca a masa ósea nasal (Figura 9.5). 4. Algúns operadores comproban a liberdade das carrís lacrimales lavándoas cunha inxección de soro, pero debe ter moito coidado que, neste bebé durmido, non hai ningunha estrada falsa para os pulmóns. Dacryocistectomía Nós consumimos a bolsa lacrimal infectada. Isto fai posible eliminar a fonte da infección e, polo tanto, cura a conjuntivite secundaria. Non obstante, os camiños lacrymales sendo cortados pola intervención, o desgarro continuará. Indicacións: unha dacilocetectomía está indicada en caso de dacryocititis adulto, cando o ambiente cirúrxico é mediocre.É unha intervención sinxela, a pesar do risco de hemorragia debido a venas faciais superficiais subcutáneas. Está particularmente indicado en pacientes anciáns porque a produción das súas glándulas lacrimales é menor. Protocolo: 1. Realizar anestesia local adrenalizada na rexión de Lacrymal Bag. É útil anestesizar os nervios infrarrocarios e sub-orbitales (Figura 9.6). O nervio infra-trocal transmite a maioría das fibras da dolorosa sensibilidade da rexión de Lacrymal Bag. Pódese anestesiar

304 cirurxía ocular baixo clima quente Fig. 9.6 Diagrama da posición da incisión da dacryocitectomía e os sitios de infiltración dos nervios por transcutáneamente no ángulo con vistas á órbita, xa sexa en trans-conxuntival por encima da caronceule. Para penetrar a agulla de máis de 2 cm, sosténdoa contra a parede interior da órbita e inxecta uns 2 ml de anestesia local adrenalinada. O nervio sub-orbital pode ser anestesiado na súa saída baixo o bordo orbital. 2. Fai unha incisión xusto por riba da bolsa lacrimal, na liña do pliegue cutáneo (Figura 9.6). Esta incisión debe ser só paralela ao pico lacrimal, que é percibido pola palpación entre a raíz do nariz e do bordo orbital interno. A incisión comeza desde o ligamento interno de Canthal e está a abaixo e sae de 2 a 3 cm. O beizo da incisión da pel mantéñense separados por suturas ou por un espaciador de primavera ou por unha axuda que teña dous espaciadores de Volkmann. Profundar na incisión por disección con tesoiras de espuma entre as vigas da pálpebra orbicular. A miúdo ocorre abundante hemorragia das veas angulares e as súas ramas. Será necesario identificar as zonas de sangrado e no estándar habitual por ligadura ou ditermogoagulación. 3. Expón a bolsa lacrymal. Normalmente é dilatado e fácil de ver. Se ten problemas para identificalo, podemos comezar identificando o pico lacrimal. A bolsa é fig. 9.7 A pel e o músculo orbicular son eliminados para expoñer a crista lágrima e a aponeurosis por encima da bolsa lacrymal

cirurxía de pista lacrymal 305 fig. 9.8 Uso do micro-swab con carrís lacrimales só a bordo e un pouco máis en profundidade, baixo un plano aponeurista (Figura 9.7). Introduza a bolsa Lacrimal cun clip de Halsted, levándoa suavemente e, facendo movementos laterais co clip Halsted, liberar gradualmente as caras laterais para liberalas. Individualizar completamente a bolsa e eliminar a parte da canle lacrymo-nasal que é de fácil acceso. Ás veces, a bolsa rompe ou leña un material mucopurulento e pode ser necesario eliminar a parede mucosa da bolsa en varias pezas en lugar dunha peza. Se hai unha dúbida sobre a completa integridade da escisión da bolsa, podemos destruír os segmentos restantes por cauterización química. Aplique unha esponxa montada empapada en fenol nos tecidos, despois lave-los despois dunha latencia. 4. Pecha a pel cunha ou dúas suturas por puntos separados. 5. Se hai un micro-swab lacrimal, usalo para abrir a mucosa do canaliculi (Figura 9.8). É un accesorio que non é esencial. 6. A pesar da destrución de pistas lacrymales, a intervención producirá unha diminución significativa nos síntomas, eliminando a fonte de infección por conjuntival e da bolsa. Dacryocystorhinostomy (DCR) É unha intervención que permite a anastomos a bolsa lacrimal á mucosa dos pozos nasais. É unha intervención preferible á dacryocitectomía, en caso de dacryocititis, porque non causará desgarracións permanentes para o paciente. A intervención ten unha taxa de éxito da orde do 90% e desaparece todos os síntomas. Non obstante, é moito máis difícil e moito máis longo que unha dacryocitectomía. Require equipos específicos (figuras 9.9a a 9.9C) e con frecuencia hai hemorragias abundantes. Un DCR pode realizarse baixo anestesia local se o paciente colabora, pero unha anestesia xeral será moito máis cómoda. O obxectivo da intervención é extraer unha peza da parede ósea entre a bolsa lacrymal ea carne media do nariz, a continuación, a sutura a mucosa da bolsa nasal mucosa da carne media. As cifras 9.10 e 9.11 mostran o obxectivo da intervención. Principio: O obxectivo é eliminar unha parte do pico lacrimal e toda a partición óso fino que separa a mucosa do saco do da carne nasal medio (Figura 9.12)

306 A cirurxía do ollo baixo quente. Climas. Fig. 9.DRC Instrumentación: Hammer, Chisel, periosted Traklass Elevator, ascensor periosético recto, tesouro de ángulo recto e clip de punción ósea A mucosa da bolsa é entón asegurada coa parte do nariz, para que participe na constitución do muro exterior de o nariz (figuras 9.10 e 9.11). Protocolo: o primeiro que hai que facer é asegurar que o paciente non sexa hipertendido por mor do risco hemorrágico. 1. Anestesia. Se a intervención realízase baixo anestesia local, unha mecha empapada con xilocaína de 2 a 4% adrenalinada, para obter unha vasoconstricción da mucosa nasal. Se non o temos, podemos usar cocaína ao 4%, que foi anestésico e vasoconstrictor. A mecha debe ser introducida por riba do cornet inferior e na carne nasal media. Para lograr isto, é necesario empurrar a mecha na narina. Teña coidado de non empurrar a mecha cara á parte traseira, por debaixo do cornet inferior e na carne nasal inferior, xa que non alcanza a área relevante da carne nasal mediana, que está situada por riba do cornet inferior. Inxectar anestésico local adrenalinado ao nivel da cresta lacrimal e levar a cabo a anestesia dos nervios infraestrutivos e sub-orbitales (Figura 9.6).

Cirurxía de Lacrymal Lanes 307 Se a intervención ten lugar baixo anestesia xeral Aínda é necesario poñer unha mecha adrenalinada no nariz para secar as hemorragias peroperativas. Coloque o paciente na cabeza de mesa de operación un pouco máis alto que os pés, que tamén contribúe a diminuír a síndrome hemorrágica. 2. Incisión cutánea. A incisión debe estar dentro do pico lacrimal anterior, mentres que na dacryocitectomía (Figura 9.6) está xusto fóra. Fig. 9.9b Vista ampliada dos instrumentos máis pequenos FIG. 9.9c Vista do extremo das cabezas de amorodo óseo

308 Cirurxía ocular baixo climas quentes Fig. 9.10 Realización dun DCR: diagrama de acordo coas seccións horizontais

Cirurxía de lanes lacrimales 309 fig. 9.11 Esquema da mesma intervención de acordo co plan frontal

310 Cirurxía ocular baixo climas quentes Fig. 9.12 A liña trazada esquematiza a parte do óso especializado nunha DCR. É o piso do pozo lacrimal, o pico lacrimal anterior e unha porción do óso adxacente a incisión debe comezar a partir do nivel do ligamento interno de Canthal e descender un pouco de 2 a 3 cm. A incisión cutánea non debe ser por riba do propio saco porque podería danar. 3. Continuar a incisión en profundidade ata o periosteum, máis aló do pico lacrimal. Todo o sangrado das veas faciais debe ser ligado ou ditermocoagulación, xa que o sangramento pode ser profusa. As cintas cutáneas poden ser reclinadas con dispositivos Volkmann que teñen a axuda, pero tamén é posible usar un espaciador de primavera ou suturas cuxas cordas sexan aseguradas aos campos de funcionamento. 4. A continuación, incisión do periosteum, que é unha fina folla fibrosa na superficie do óso e conduce o resto da disección sobre a parede ósea e baixo o plan do periosuario (Figura 9.13). É un plano de tecido seguro, onde é imposible arrendar a bolsa lacrimal ou un paquete vasculoso-nervioso. Na parte superior da incisión, vemos moi ben o bordo do tendón interno de Canthal coas súas fibras brillantes brancas. Seccionando a súa inserción sobre a parede interna da órbita. Abre o periosteum cunha lámina de Bistouri, a partir da inserción do tendón interno de Canthal, e logo baixando, mentres quedando só no pico lacrimal anterior. Continúe a disección do periosteum cun ascensor periosizado cara ao pico lacrimal, a continuación, en profundidade no foso lacrimal, para disociarlo do avión óseo. Debemos ter moito coidado para manter o ascensor perioter baixo o periosteum e exactamente na superficie do óso. Crest Lacrimal pode facer

Cirurxía de pista lacrymal 311 Fig. 9.13 Diagrama da escisión do periosteum, o pico lacrimal eo pit lacrimal un ángulo agudo e a disección continuarán ata o chan do pozo lacrimal. 5. A seguinte hora é extraer o óso do pico lacrimal anterior e o do piso do foso lacrimal, que separa o saco sacrimal lacrimal da mucosa nasal (ver figuras 9.10 a 9.12). Hai varias formas de alcanzalo: o método A hai no chan do lago Pit unha fermosa sutura ósea vertical, na intersección entre o óso maxilar e lacrymal (Figura 9.12). Aumento dun ascensor curvado curvo de palla na lagoa desta sutura e ampliando o orificio suficientemente para introducir o bit dun clip de punción ósea.Use o ascensor de Traquer Periadosted para separar a mucosa nasal desde a cara profunda do óso e empuxala remotamente. A continuación, retomar un pequeno pinzón para extraer toda a parede ósea do pozo lacrimal e a crista lágrima anterior. Teña moito coidado para preservar a mucosa nasal, que podería ser facilmente encarcerada no Punch Clip (Figura 9.14). Para iso, primeiro debemos eliminar a mecha anestésica coa que a nariz estaba borracho, para impedir que empuxase demasiada mucosa nasal contra o óso. Advance tamén moi

312 cirurxía ocular baixo climas quentes Fig. 9.14 Uso do Punch Clip Para extraer o óso suavemente o final do Punch Clip, polo que só leva o óso e non toca a mucosa nasal. Use o ascensor periosteado de Traquer como se describiu anteriormente. Continúe a extracción ósea ata que se realice un porto do extremo do final dun dedo, que é de 1,5 cm de diámetro, que se relaciona coa parede enteira do pozo lacrimal e a crista lacrimógena anterior. Método B Se a sutura entre os ósos maxilares e lacrimais non se pode atopar ou non temos unha boa afiada clip zócolo, podemos utilizar un pequeno cinzel ou osteotoma ou un amorodo óso pequeno para extraer ósea material. É mellor extraer un pequeno pellet óseo que asume o pico lacrimal, despois expandir en todas as direccións. Tome a burina de forma segura e, por pequenos tiros de martelo, asegúrese de que o cinzel entra no óso sen aprender a mucosa nasal subxacente. Algúns cirurxiáns prefiren usar unha pequena fresa ósea para facer o primeiro orificio óseo. As fresas xeralmente están dispoñibles en dúas formas, unha con tendril central e outra sen (Figura 9.9C, páxina 307). O cortador é usado por primeira vez, que ten un tendril central para rastrexar o perímetro da escisión no óso, entón o outro para transfixar o óso. É necesario deter a fresa axiña que se percibe que a resistencia do óso xa non é tan sólida, para non afrontar a mucosa nasal. 6. A continuación, prepare as persianas de mucosa lacrimal e nasal. Deben volver á parte de atrás xa que o óso que os separou foi extraído. Comezar a cortar a canle lacrymo-nasal ao polo inferior da bolsa lacrymal, grazas a unhas tesoiras finas en ángulo (Figura 9.15). A continuación, introducir unha lámina de tesouro na bolsa, o outro está no seu rostro exterior, abra o lado interno da bolsa inferior na parte superior, constituíndo así unha solapa anterior e un obturador posterior. IL

Cirurxía de pista lacrymal 313 Edge da bolsa de mucosas nasales lacrymal escindidas de SOCA. 9.15 Usar o ángulo recto Closse Scissors Para descubrir a canle lacrymonasal debe asegurarse de que a bolsa foi aberta ben experimentando a canle lacrimal do seu orificio, cunha sonda de camiño lacrimal (Figura 9.16). O final da sonda debe aparecer no Polo superior do saco. Se non ten tesoiras finas finas, pode usarse a lámina dunha tesouro recta, pero será menos sinxelo. Bordo da bolsa de lacrym do óso escinstitada á mucosa posterior á mucosa posterior (as liñas punteadas indican a incisión da incisión da Mucosa Nasal). 9.16 Abrir a bolsa lacrymal e inserir unha sonda

314 cirurxía ocular baixo climas cálidos que a membrana nasal mucosa debe agora ser inciso. Espérase que estea completamente intacto, pero ás veces hai pequenos orificios debido á escisión ósea. É máis fácil incisar esta membrana se non o coloca baixo unha lixeira tensión, introducindo no nariz o final dun clip de Halsted ou o final dunha sonda de succión, que o empurrará ao orificio dosteotomia.. Inconsente a mucosa nasal para que teña unha gran tapa anterior e só unha pequena tapa posterior (ver a liña punteada na Figura 9.16). Isto reflicte o arranxo anatómico entre a bolsa lacrymal ea mucosa nasal. A Figura 9.10 mostra que a porción posterior da bolsa lacrimal está moi preto da cavidade nasal, mentres que a súa parte anterior está separada por un amplo espesor óseo. Polo tanto, a solapa anterior da mucosa nasal debe ser o suficientemente grande como para cubrir este orificio. 7. A bolsa lacrymal ea mucosa nasal agora deben ser suturados un ao outro. As persianas posteriores deberían estar moi próximas entre si e normalmente é pouco ou ningunha necesidade de suturar. Están directamente de volta no fondo da incisión e a súa primeira é difícil. É importante suturar as persianas anteriores con polo menos dúas suturas. É preferible usar material resorbable, pero en caso de deficiencia podemos usar material fino non resorbable.Unha agulla de curvatura acentuada fará acceso e colocación da sutura máis fácil. É necesario esforzarse por separar as persianas anteriores das persianas posteriores, de xeito que os contidos da bolsa lacrymal drenan facilmente no nariz. Pódese conseguir fixando unha das suturas da solapa muscular orbicular previa, para que remate a parede anterior da anastomose mucosa lacrymo-nasal. 8. Pechar o campo de funcionamento. Sutura os avións subcutáneos, se é posible con suturas separadas separables, entón a pel. No postoperatorio, algúns operadores puxeron unha mecha na narina, pero non hai unha hemorragia significativa é mellor non facelo por varias razóns: é incómodo para o paciente. Isto podería romper a fráxil anastomose mucosa lacrymo-nasal. A eliminación da mecha despois de 24 horas podería causar hemorragia. 9. postoperatorio, elimina as suturas cutáneas entre o quinto e sétimo día. Prescribindo un pomado colpleer ou antibiótico para a conjuntiva e, se a bolsa lacrymal estaba especialmente infectada, é preferible asociar un tratamento de antibióticos curtos. O problema esencial do DCR é a síndrome hemorrágica. Xeralmente é máis importante en xeral que a anestesia local. Para intentar restrinxirlo, é esencial roubar a cavidade nasal homolateral, de xeito que a carne media por riba do corpo inferior é a sede dun vasoconstructe eficaz. Tamén é esencial secar toda hemorragia das veas angulares ou as súas ramas antes de continuar o protocolo operativo. Levar un pouco de levantar o plan do encabezado da táboa de operacións tamén pode

Cirurxía das lacrymes 315 contribúen a diminuír o sangramento, tanto baixo anestesia xeral como local. Tamén é esencial ter un bo material de succión. Nos últimos anos, houbo un interese renovado nas técnicas de tratamento da dacryocititis sen cirurxía ao aire libre. Un DCR pode realizarse endonasal sen facer unha incisión da pel. Outro método consiste en introducir de forma alta a fondo unha sonda moi fina na canle lacrymo-nasal cun globo inflable para romper a súa oclusión. Estas dúas técnicas, con todo, requiren material caro e os seus resultados, mesmo nas mans máis experimentadas, non son mellores que as dun DCR transcutáneas. Hai outro método aínda máis sinxelo de DCR. É útil se non temos as condicións necesarias para a realización dunha DCR estándar e se o operador non quere destruír as lanes lacrymal por dacryocitectomía. O obxectivo da operación será configurar un pequeno tubo de plástico con flange de bolsa lacrimal no nariz, para facer unha diversión á canle lacrymo-nasal obstruída. A taxa de éxito a longo prazo é só un 50%. Protocolo: 1. A anestesia local é a mesma que unha DCR. 2. Expón a bolsa lacrymal en canto a unha dacryocitectomía, a continuación, abrila no seu lado anterior. 3. Cun trocar, perforar o chan da bolsa de bágoas ea folla ósea delgada, para penetrar a carne nasal mediana (Figura 9.17). 4. Un pequeno tubo de plástico con colar é entón configurouse e asegúrese de forma segura coas paredes do orificio (Figura 9.18). Este tubo pódese facer a partir dun tubo de plástico sólido cuxo extremo quéntase para constituír un colar. 5. Pecha a cara anterior da bolsa lacrimal por unha ou dúas suturas de catgut, a continuación, limita a pel. Fig. 9.17 O Trovar perfora o chan do saco lacrimal e entra na figo nasal da cavidade. 9.18 Diagrama da posición do tubo co seu colar

316 Cirurxía ocular baixo clima quente Obstrución da canle da Unión Unha obstrución a este nivel só pode ser levantada por un DCR estándar e a configuración dun tubo de silicona suave de as canles de bágoas incluso no nariz. Este tubo de silicona está equipado con dúas sondas de metal de prata nos seus extremos. Introdútense cada unha por unha canle de lágrima, entón cruzan a bolsa lacrimal aberta ao sexto tempo operativo do DCR. A continuación, introdúcense no nariz e os dous extremos son anudados e cortes curtas. Pocoplastia lacrimal A aparición da oclusión ou a menor estenosis de punto lacrimal é fácil de conseguir con punterpoplastia. Esta oclusión é sospeita se o paciente se queixa de Epifora e, se, despois de expandir o punto lacrymal e lavado das pistas lacrimales, unha inundación flúe libremente no nariz. Ás veces, o punto lacrymal xa non está en contacto co globo, por mor dunha ecopión que terá que ser corrixida.O obxectivo da operación é abrir o punto lacrymal excitando un pequeno triángulo na súa cara posterior xunto ao globo. Indicación: estenosis ou oclusión do punto lacrymal. O resto das pistas lacrymal deben ser indemnes para a operación para ter éxito. Fig. 9.19a Fig. 9.19b Fig. 9.19c Fig. 9.19 Fig. 9.19 Vista da pálpebola inferior pola cara conjuntival (posterior) e disección do pequeno triángulo conxuntivo que permite abrir o punto de lacrymal inferior

Cirurxía de pista lacrymal 317 Protocolo: 1. Inxectar anestésico local adrenalinado ao redor da parte inferior punto lacrymal. 2. Dilate o punto lacrymal cun dilatador de estilo. 3. Insira unha lámina de tesouro moi fino no punto lacrymal, a outra lámina que está na bolsa conjuntival. Fai unha sección vertical de aproximadamente 2 mm de lonxitude (figura 9.19b). 4. Reinicie a lámina de tesouro no orificio da canle e corte horizontalmente en (Figura 9.19C). 5. Fai unha terceira incisión para especial a un triángulo conxuntivo que lle dará o punto lacrymal á cara posterior da pálpebra (Figura 9.19D). Oclusión terapéutica de puntos lacrymal en síndromes secos Algúns pacientes teñen unha diminución da secreción lacrimal, en particular os suxeitos con artrite reumatoide. A súa sintematoloxía funcional é a miúdo mellorada pola oclusión terapéutica dos seus puntos lacrymales, para preservar en contacto co globo as poucas bágoas que segregan. Pódese facer moi fácilmente cunha cautela que selará o punto lacrymal. Inxectar o primeiro anestésico local preto do punto lacrymal. A continuación, dilata o punto lacrymal, en profundidade introduce a pequena sonda dunha cautela e para levar a cabo a cauterización. Isto queimará a mucosa da canale e selará permanentemente o orificio. Esta manobra está feita a puntos lacrimales máis baixos e superiores.

Deixa unha resposta

O teu enderezo electrónico non se publicará Os campos obrigatorios están marcados con *