documentación (Galego)


Que transcribir

as notas clínicas non teñen que informar sobre cada feito e xesto. Para cepillar un retrato fiel da situación clínica, pode ser necesaria a seguinte información:

  • nome do paciente, fonte de información, data e hora;
  • historia relevante e observacións físicas;
    • resultados positivos;
    • resultados negativos importantes;
  • conclusións;
    • diagnóstico inicial, diferencial e final;
  • plan de acción;
    • Investigacións, consultas, tratamento, seguimento;
    • xustificación do plan;
  • transmitida ao paciente; (ou fabricante de decisións substituíndo
    substituíndo a decisión: ninguén que non sexa o paciente que está legalmente autorizado a tomar decisións en nome do paciente. Esta autorización pode ser concedida por un documento legal como unha directiva previa, por lei ou polo Tribunais.

    )

    • Pautas verbais ou escritas;
    • Preguntas e contestaron datos;
    • comprensión e consentimento aparente;
    • calquera desacordo ou rexeitamento de atención;
  • Sinatura e nivel xerárquico (trainee) do editor.

Notas especiais

Transferencia de coidados
No momento da transferencia de coidados para a noite, o fin de semana, deixar ou outra razón, non hai que esquecer que a persoa que asume a responsabilidade non sabe tanto como sobre o estado do paciente.
Especifique o seguinte:

  • Que pasará na súa opinión;
  • calquera investigación excepcional;
  • consultas ou informes destacados;
  • problemas médicos ou sociais non resoltos (como problemas familiares);
  • O que che preocupa e quizais suxestións sobre como seguir se as túas preocupacións chegou a materializar;
  • plans de atención futuros.

indican claramente, por escrito, que asumirá a responsabilidade e cando (é dicir, a data e hora de inicio e final).

Resumo da licenza para conceder, é importante documentar o seguinte.

  • A evolución da hospitalización, incluíndo tratamentos e complicacións ou problemas concurrentes;
    • que foi consultado e as medidas tomadas;
    • as investigacións feitas e as medidas tomadas;
  • as investigacións
    • cuxos resultados están pendentes
    • que se farán despois da licenza e que é responsable de prescribirlles
    • Quen será o responsable de controlar estes resultados;
  • plans de seguimento;
    • que, cando, quen;
    • Deixar directrices;
  • As medidas adoptadas para facer plans coñecidos para as persoas interesadas.

Deixa unha resposta

O teu enderezo electrónico non se publicará Os campos obrigatorios están marcados con *