Que transcribir

as notas clínicas non teñen que informar sobre cada feito e xesto. Para cepillar un retrato fiel da situación clínica, pode ser necesaria a seguinte información:

• nome do paciente, fonte de información, data e hora;
• historia relevante e observacións físicas;
  • resultados positivos;
  • resultados negativos importantes;
• conclusións;
  • diagnóstico inicial, diferencial e final;
• plan de acción;
  • Investigacións, consultas, tratamento, seguimento;
  • xustificación do plan;
• transmitida ao paciente; (ou fabricante de decisións substituíndo
  substituíndo a decisión: ninguén que non sexa o paciente que está legalmente autorizado a tomar decisións en nome do paciente. Esta autorización pode ser concedida por un documento legal como unha directiva previa, por lei ou polo Tribunais.

  )

  • Pautas verbais ou escritas;
  • Preguntas e contestaron datos;
  • comprensión e consentimento aparente;
  • calquera desacordo ou rexeitamento de atención;
• Sinatura e nivel xerárquico (trainee) do editor.

Notas especiais

Transferencia de coidados
No momento da transferencia de coidados para a noite, o fin de semana, deixar ou outra razón, non hai que esquecer que a persoa que asume a responsabilidade non sabe tanto como sobre o estado do paciente.
Especifique o seguinte:

• Que pasará na súa opinión;
• calquera investigación excepcional;
• consultas ou informes destacados;
• problemas médicos ou sociais non resoltos (como problemas familiares);
• O que che preocupa e quizais suxestións sobre como seguir se as túas preocupacións chegou a materializar;
• plans de atención futuros.

indican claramente, por escrito, que asumirá a responsabilidade e cando (é dicir, a data e hora de inicio e final).

Resumo da licenza para conceder, é importante documentar o seguinte.

• A evolución da hospitalización, incluíndo tratamentos e complicacións ou problemas concurrentes;
  • que foi consultado e as medidas tomadas;
  • as investigacións feitas e as medidas tomadas;
• as investigacións
  • cuxos resultados están pendentes
  • que se farán despois da licenza e que é responsable de prescribirlles
  • Quen será o responsable de controlar estes resultados;
• plans de seguimento;
  • que, cando, quen;
  • Deixar directrices;
• As medidas adoptadas para facer plans coñecidos para as persoas interesadas.