Cosa trascrivere

Le note cliniche non devono riferire su ogni fatto e gesto. Per spazzolare un ritratto fedele della situazione clinica, potrebbero essere necessarie le seguenti informazioni:

• Nome del paziente, fonte di informazioni, data e ora del paziente;
• Storia pertinente e osservazioni fisiche;
  • Risultati positivi;
  • IMPORTANTI Risultati negativi;
• conclusioni;
  • diagnosi iniziale, differenziale e finale;
• piano d’azione;
  • indagini, consultazioni, trattamento, follow-up;
  • giustificazione del piano;
• informazioni trasmesse al paziente; (o decision maker che sostituisce
  Sostituzione di decisioni: nessuno diverso dal paziente che è legalmente autorizzato a prendere decisioni per conto del paziente. Questa autorizzazione può essere concessa da un documento legale come direttiva preventiva, per legge o tribunali.

  )

  • linee guida verbali o scritte;
  • domande richieste e risposte dati;
  • comprensione e consenso apparenti;
  • qualsiasi disaccordo o rifiuto di cura;
• firma e livello gerarchico (tirocinante) dell’editor.

Note speciali

Trasferimento di CARE
Al momento del trasferimento di cura per la notte, il fine settimana, lasciare o altro motivo, non dimenticare che la persona che assume la responsabilità non sa quanto tu riguarda lo stato del paziente.
Specificare quanto segue:

• Cosa accadrà secondo la tua opinione;
• Qualsiasi indagine in sospeso;
• consultazioni o report in sospeso;
• problemi medici o sociali non risolti (come i problemi familiari);
• Cosa ti preoccupa e forse suggerimenti su come seguire se le tue preoccupazioni sono venute a materializzare;
• Piani di assistenza futura.

Indica chiaramente, per iscritto, che assumerà la responsabilità e quando (cioè la data e l’ora di inizio e fine).

Riassunto dal permesso di concedere ferie, è importante per documentare quanto segue.

• l’evoluzione del ricovero in ospedalizzazione, compresi trattamenti e complicanze o problemi concomitati;
  • che è stato consultato e le misure adottate;
  • Le indagini apportate e le misure adottate;
• le indagini dei
  • i cui risultati sono in attesa di
  • da effettuare dopo il congedo, e che è responsabile della prescrizione
  • che sarà responsabile del monitoraggio di questi risultati;
• piani di monitoraggio;
  • cosa, quando, chi;
  • lascia le linee guida;
• Le misure adottate per rendere piani noti alle persone interessate.