Documentazione


Cosa trascrivere

Le note cliniche non devono riferire su ogni fatto e gesto. Per spazzolare un ritratto fedele della situazione clinica, potrebbero essere necessarie le seguenti informazioni:

  • Nome del paziente, fonte di informazioni, data e ora del paziente;
  • Storia pertinente e osservazioni fisiche;
    • Risultati positivi;
    • IMPORTANTI Risultati negativi;
  • conclusioni;
    • diagnosi iniziale, differenziale e finale;
  • piano d’azione;
    • indagini, consultazioni, trattamento, follow-up;
    • giustificazione del piano;
  • informazioni trasmesse al paziente; (o decision maker che sostituisce
    Sostituzione di decisioni: nessuno diverso dal paziente che è legalmente autorizzato a prendere decisioni per conto del paziente. Questa autorizzazione può essere concessa da un documento legale come direttiva preventiva, per legge o tribunali.

    )

    • linee guida verbali o scritte;
    • domande richieste e risposte dati;
    • comprensione e consenso apparenti;
    • qualsiasi disaccordo o rifiuto di cura;
  • firma e livello gerarchico (tirocinante) dell’editor.

Note speciali

Trasferimento di CARE
Al momento del trasferimento di cura per la notte, il fine settimana, lasciare o altro motivo, non dimenticare che la persona che assume la responsabilità non sa quanto tu riguarda lo stato del paziente.
Specificare quanto segue:

  • Cosa accadrà secondo la tua opinione;
  • Qualsiasi indagine in sospeso;
  • consultazioni o report in sospeso;
  • problemi medici o sociali non risolti (come i problemi familiari);
  • Cosa ti preoccupa e forse suggerimenti su come seguire se le tue preoccupazioni sono venute a materializzare;
  • Piani di assistenza futura.

Indica chiaramente, per iscritto, che assumerà la responsabilità e quando (cioè la data e l’ora di inizio e fine).

Riassunto dal permesso di concedere ferie, è importante per documentare quanto segue.

  • l’evoluzione del ricovero in ospedalizzazione, compresi trattamenti e complicanze o problemi concomitati;
    • che è stato consultato e le misure adottate;
    • Le indagini apportate e le misure adottate;
  • le indagini dei
    • i cui risultati sono in attesa di
    • da effettuare dopo il congedo, e che è responsabile della prescrizione
    • che sarà responsabile del monitoraggio di questi risultati;
  • piani di monitoraggio;
    • cosa, quando, chi;
    • lascia le linee guida;
  • Le misure adottate per rendere piani noti alle persone interessate.

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