Lacrymary Way Surning (Português)

Capítulo 9 Lacrym Comércio Cirgergy LaCrym Tracks Denal as lágrimas do Conjuntival Cul-de-Sac no nariz. Sua obstrução pode ocorrer em diferentes níveis (Figura 9.1). Em qualquer caso, haverá uma bailate chamada Epiphora. 1. O canal lacrymo-nasal. É o local favorito dos obstáculos. Neste caso, a bolsa lacrymal geralmente distensa (mucocele) e se torna a sede de uma infecção (dacryocistite). Isso resulta em conjuntivite crônica e secreção ocular mucopurulenta. A dacryocistite encontram-se especialmente em populações com infecções nasais e conjuntivas crônicas, como tracoma. Parece que a sua frequência é maior nas populações de origem caucasiana e indiana, provavelmente por causa da forma de seu maciço nasal e estreiteza da pirâmide nasal. 2. Pontos de lacrymal 3. O canal da União Uma obstrução no nível dos pontos lacrimais ou no canal da União resultará em uma epipora, mas não haverá expansão ou infecção do saco lacrymal. O olho é choroso, mas não está infectado. Union Channel Canalicles Alta e Lacriminal Saco Lacriminal Nose Lacrymal Points Lacrymo-Nasal Channel Fig. 9.1 Anatomia das pistas lacrymais

302 Cirurgia ocular sob climas quentes Lacrymo-Nasal Channel Indicação de pesquisa: A principal indicação é a obstrução congênita do canal em lactentes. Geralmente, é devido à presença de uma membrana fina que ocipula a parte inferior do canal. Essa membrana muitas vezes resorve espontaneamente com o crescimento do bebê. Se o rasgamento e o fluxo não tiverem sido alterados espontaneamente com a idade de 18 meses a 2 anos, será necessário investigar o canal sob anestesia geral. A taxa de sucesso é de cerca de 80%. FIG. 9.2 Introdução da sonda pelo ponto lacrymal superior. O fim da sonda penetrou na parte superior do saco e tropeçar contra contato ósseo Fig. 9.3 A mesma manobra que na Figura 9.2. O final da sonda ainda não chegou ao saco lacrimal. Qualquer tentativa de entrar em vigor resultará em uma estrada falsa através dos tecidos circundantes, esquematizados pela Seta Fig. 9.4 A inclinação da sonda 90 é modificada, de modo que ela se mova e muito ligeiramente fora e verso. 9.5 A sonda é empurrada para o canal lacrymo-nasal, atravessa o obstáculo localizado em sua extremidade inferior e bute contra o chão do maciço nasal

Lacrymal Cirurgia de pista 303 Esta pesquisa também pode ser realizada em adultos sob anestesia, mas a taxa de sucesso é então menor. Protocolo: 1. Dilate o ponto lacrymal com um dilatador, então penetre uma sonda fina no canalícula para atingir a parte superior do saco lacrymal. A sonda pode ser passada pelo ponto lacrimal superior ou inferior. É melhor fazê-lo pelo ponto superior, mas é mais fácil usar o ponto inferior. 2. S Garetre a presença do final da sonda no saco. Isso deve entrar em contato com o sistema operacional (contato rígido) (Figura 9.2). Se a sonda não estiver em contato com algo duro e ósseo, significa que o saco lacrimal (contato suave) (Figura 9.3) não foi atingido. Neste caso, seria prejudicial ir mais longe porque só criaria uma estrada falsa através dos tecidos. Essa séria complicação iria definitivamente alterar o canal da União, que é a parte mais próxima das vias lacrymais, e levaria a essa criança crônica travando ao longo de sua vida. Se você não conseguir contato ósseo com a sonda, você não precisa ir mais longe. 3. Mantenha o final da sonda contra o osso e imprima, por uma rotação de 90, uma direção para baixo e muito ligeiramente externa (lateralmente) e traseira (Figura 9.4). Desta forma, atravessará o saco lacrymal e penetrará no canal lacrymo-nasal. Geralmente, há uma pequena força final inferior do canal lacrymo-nasal devido à persistência da membrana congênita. Então a sonda entra no nariz e confronta a massa óssea nasal (Figura 9.5). 4. Alguns operadores verificam a liberdade de pistas lacrimais lavando-as com uma injeção sérica, mas deve ser muito cuidadoso que, neste bebê adormecido, não há estrada falsa para os pulmões. Dacryocistectomia nós fiscalizamos o saco lacrimal infectado. Isso torna possível eliminar a fonte da infecção e, assim, cura a conjuntivite secundária. No entanto, as vias lacrymais sendo cortadas pela intervenção, o rasgamento continuará. Indicações: Uma dacryocistectomia é indicada em caso de dacryocistite adulta, quando o ambiente cirúrgico é medíocre.É uma intervenção simples, apesar do risco de hemorragia devido a veias faciais superficiais subcutâneas. É particularmente indicado em pacientes idosos porque a produção de suas glândulas lacrimais é menor. Protocolo: 1. Realizar anestesia local adrenalizada na região do saco lacrymal. É útil anestesiar os nervos infrarocear e sub-orbital (Figura 9.6). O nervo infra-trocário transmite a maioria das fibras da dolorosa sensibilidade da região do saco lacrymal. É possível ser anestesiado

304 cirurgia ocular sob climas quentes Fig. 9.6 Diagrama da posição da incisão da dacryocitectomia e os locais de infiltração dos nervos transcutânea no ângulo de vista da órbita, seja em trans-conjonctival acima do caronceu. Para penetrar na agulha mais de 2 cm, segurando-a contra a parede interna da órbita e injetar cerca de 2 ml de anestésico local adrenalinado. O nervo sub-orbital pode ser anestesiado na sua saída sob a borda orbital. 2. Faça uma incisão logo acima do saco lacrimal, na linha da dobra cutânea (Figura 9.6). Esta incisão deve ser apenas paralela ao pico lacrimal, que é percebida pela palpação entre a raiz do nariz e a borda orbital interna. A incisão começa do ligamento caternal interno e está indo para baixo e para baixo em 2 a 3cm. O lábio da incisão da pele é mantido separados por suturas ou por um espaçador de primavera ou por uma ajuda segurando dois espaçadores Volkmann. Aprofundar a incisão por dissecação com uma tesoura de espuma entre as vigas da pálpebra orbicular. Muitas vezes ocorre uma hemorragia abundante das veias angulares e seus ramos. Será necessário identificar as zonas de sangramento e no padrão habitual por ligadura ou diatermocoagulação. 3. Exponha o saco lacrymal. Geralmente é dilatado e fácil de ver. Se você tiver problemas para identificar, podemos começar identificando o pico lacrimal. O saco é figo. 9.7 A pele e o músculo orbicular são removidos para expor a crista de lágrima e a aponeurose acima do saco lacrymal

Cirurgia de trilha lacrymal 305 Fig. 9.8 Uso da micro-cotonete com pistas lacrimais apenas a bordo e um pouco mais em profundidade, sob um plano aponeurístico (Figura 9.7). Digite o saco lacrimal com um clipe halsted, levante-o suavemente e, fazendo movimentos laterais com o clipe halsted, libere gradualmente suas faces laterais para liberá-las. Individualize o saco completamente e remova a parte do canal lacrymo-nasal que é facilmente acessível. Às vezes, a bolsa quebra ou permite que um material mucopurulento e possa ser necessário remover a parede mucosa do saco em várias peças, em vez de uma peça. Se houver uma dúvida sobre a integridade completa da excisão do saco, podemos destruir os segmentos restantes por cauterização química. Aplique uma esponja montada embebida em fenol nos tecidos, depois lave-os após uma latência. 4. Feche a pele com uma ou duas suturas por pontos separados. 5. Se houver um micro-cotonete lacrimal, use-o para abrandar a mucosa da Canaliculi (Figura 9.8). É um acessório que não é essencial. 6. Apesar da destruição de faixas lacrymais, a intervenção resultará em uma diminuição significativa nos sintomas, removendo a fonte de infecção conjuntival e a bolsa. Dacryocistorhinostomia (DCR) É uma intervenção que permite a Anastomoster a sacola lacrimal à mucosa de poços nasais. É uma intervenção preferível à dacryocitectomia, em caso de dacryocistite, porque não causará rasgamento permanente para o paciente. A intervenção tem uma taxa de sucesso da ordem de 90% e faz todos os sintomas desaparecerem. No entanto, é muito mais difícil e muito mais longo do que uma dacryocitectomia. Requer equipamento específico (Figuras 9.9A a 9,9C) e freqüentemente há hemorragias abundantes. Um DCR pode ser realizado sob anestesia local se o paciente cooperar, mas uma anestesia geral será muito mais confortável. O objetivo da intervenção é extrair um pedaço da parede óssea entre o saco lacrymal e a carne média do nariz, depois para sutura a mucosa da mala nasal da carne média. As Figuras 9.10 e 9.11 mostram o objetivo da intervenção. Princípio: o objetivo é remover um pedaço do pico lacrimal e toda a partição óssea fina que separa a mucosa do saco daquela da carne nasal média (Figura 9.12).

306 cirurgia ocular sob calor climas. Fig. Fig. 9.Instrumentação de DRC: martelo, cinzel, elevador de traklass curvado periosizado, elevador periossético reto, tesoura de ângulo reto e clipe de punção óssea A mucosa do saco é então protegida com a do nariz, de modo que participa da constituição da parede externa da o nariz (Figuras 9.10 e 9.11). Protocolo: A primeira coisa a fazer é garantir que o paciente não seja hipertendido por causa do risco hemorrágico. 1. Anestesia. Se a intervenção for conduzida sob anestesia local, um pavio encharcado com xilocaína 2 a 4% adrenalinados, para obter uma vasoconstrição da mucosa nasal. Se não tivermos, podemos usar cocaína a 4%, que foi anestésico e vasoconstritor. O pavio deve ser introduzido acima da corneta inferior e na carne nasal média. Para conseguir isso, é necessário empurrar o pavio na narina. Tenha cuidado para não empurrar o pavio para as costas, abaixo da corneta inferior e na carne nasal inferior, pois não atinge a área relevante da carne nasal média, que está localizada acima da corneta inferior. Injetar anestésico local adrenalinado ao nível da crista de lágrima e realizar a anestesia dos nervos infrachateriais e sub-orbitais (Figura 9.6).

Cirurgia de pistas lacrymal 307 Se a intervenção ocorrer sob anestesia geral Ainda é necessário colocar um pavio adrenalinado no nariz para secar as hemorragias peruperativas. Coloque o paciente na cabeça da mesa de operação um pouco mais alto do que os pés, que também contribui para diminuir a síndrome hemorrágica. 2. incisão cutânea. A incisão deve estar dentro do pico lacrimal anterior, enquanto na dacryocitectomia (Figura 9.6) é apenas fora. FIG. 9,9b ampliada vista dos menores instrumentos FIG. 9.9C Vista do final das cabeças de morango óssea

308 cirurgia ocular sob climas quentes Fig. 9.10 Realização de um DCR: Diagrama de acordo com as seções horizontais

cirurgia de pistas lacrimais 309 Fig. 9.11 Esquema da mesma intervenção de acordo com o plano frontal

310 cirurgia ocular sob climas quentes Fig. 9.12 A linha tracejada esquematiza a parte do osso excisada em um DCR. É o piso do poço lacrimal, o pico lacrimal anterior e uma porção do osso adjacente A incisão deve começar a partir do nível do ligamento cantal interno e descer um pouco de 2 a 3 cm. A incisão cutânea não deve acima do saco em si porque pode danificá-lo. 3. Continue a incisão em profundidade até o periósteo, além do pico lacrimal. Toda sangramento de veias faciais deve ser ligada ou diatermocoagulação, como sangramento pode ser profusa. As fitas cutâneas podem ser reclinadas com dispositivos Volkmann detidos pela ajuda, mas também é possível usar um espaçador ou suturas de primavera cujos fios são então protegidos para os campos de operação. 4. Em seguida, incise o periósteo, que é uma fina folha fibrosa na superfície do osso, e lidere o resto da dissecação na parede óssea e sob o plano do periósteo (Figura 9.13). É um plano de tecidos seguros, onde é impossível alugar o saco lacrimal ou um pacote vasculo-nervoso. No topo da incisão, vemos muito bem a borda do tendão cantal interno com suas fibras brilhantes brancas. Seccionando sua inserção na parede interna da órbita. Abra o periósteo com uma lâmina de bistouri, começando na inserção do tendão cantal interno, depois descendo, permanecendo apenas no pico lacrimal anterior. Continue a dissecação do periósteo com um elevador periosizado em direção ao pico lacrimal, depois em profundidade no poço lacrimal, para dissociá-lo do plano ósseo. Devemos ter muito cuidado para manter o elevador perioster logo abaixo do periósteo e exatamente na superfície do osso. Crista lacrimal pode fazer

cirurgia de trilha lacrymal 311 Fig. 9.13 Diagrama da clivagem periósteo, pico lacrimal e poço lacrimal Um ângulo agudo e dissecção continuarão, até o chão do poço lacrimal. 5. O tempo seguinte é extrair o osso do pico lacrimal anterior e o do chão do poço lacrimal, que separa o saco de sacrimal lacrimal da mucosa nasal (veja as Figuras 9.10 a 9.12). Existem várias maneiras de alcançá-lo: método A existe no chão do lago pit uma sutura óssea vertical fina, na junção entre o osso maxilar e lacrymal (Figura 9.12). Aumentou um elevador curvo curvado palha na lacuna dessa sutura e expandindo o orifício suficientemente para introduzir o bit de um clipe de punção óssea.Use o elevador periosizado para separar a mucosa nasal da face profunda do osso e empurre-a remotamente. Em seguida, retome um pequeno clipe de perfuração para extrair toda a parede óssea do poço lacrimal e a crista de lágrima anterior. Tenha muito cuidado para preservar a mucosa nasal, que poderia ser facilmente incorrera no clipe de perfuração (Figura 9.14). Para isso, devemos primeiro remover o pavio anestésico com o qual a narina estava bêbada, para evitar que ele empurre muita mucosa nasal contra o osso. Avanço também muito

312 cirurgia ocular sob climas quentes Fig. 9.14 Uso do clipe de perfuração para extrair o osso suavemente o final do clipe de punção, por isso só leva o osso e não toca a mucosa nasal. Use o elevador periosizado Traque como descrito anteriormente. Continue a extração óssea até que uma porta do final do final de um dedo seja feita, com 1,5 cm de diâmetro, que se relaciona com toda a parede do poço lacrimal e da crista de lágrima anterior. Método B Se a sutura entre os ossos maxilares e lacrymal não puderem ser encontradas ou se não tivermos um bom clipe de soco afiado, podemos usar um pequeno formão ou um osteotoma ou um pequeno morango ósseo para extrair o material. É melhor extrair um pelletso pequeno que assume o pico lacrimal, então expanda em todas as direções. Pegue o Burando com segurança e, por pequenos tiros de martelo, certifique-se de que o cinzel entra no osso sem aprender a mucosa nasal subjacente. Alguns cirurgiões preferem usar um pequeno morango ósseo para tornar o primeiro orifício ósseo. As morangos estão geralmente disponíveis em duas formas, uma com tendril central e outros sem (Figura 9.9C, página 307). O cortador é usado pela primeira vez, que tem uma tentativa central para traçar o perímetro da excisão no osso, então o outro para transfixar o osso. É necessário parar o morango assim que se perceber que a resistência do osso não é mais tão sólida, de modo a não diminuir a mucosa nasal. 6. Em seguida, prepare as persianas lacrimais e nasais da mucosa. Eles devem voltar para trás desde o osso que os separaram foi extraído. Comece cortando o canal lacrymo-nasal para o pólo inferior do saco lacrymal, graças a uma tesoura fina de ângulo fina (Figura 9.15). Até então, introduzindo uma lâmina de tesoura na bolsa, a outra sendo na sua face externa, abra o lado interno da bolsa inferior no topo, constituindo assim uma aba anterior e um obturador posterior. Il

Cirurgia de trilha lacrymal 313 borda do saco de mucosa nasal do sistema operacional EXCIGADO OSAL Fig. 9.15 Usar o ângulo direito incluir uma tesoura para descobrir o canal lacrymonasal deve garantir que a bolsa tenha sido aberta bem experimentando o canal lacrimal de seu orifício, com uma sonda de caminho lacrimal (Figura 9.16). O final da sonda deve aparecer no pólo escancarado superior do saco. Se você não tem uma tesoura fina de ângulo fino, a lâmina de uma tesoura reta pode ser usada, mas será menos fácil. Borda da aba aberta de lacrym de osso excisos BLAP (linhas pontilhadas indicam a incisão da incisão da mucosa nasal) FIG. 9.16 Abrindo o saco lacrymal e inserindo uma sonda

314 cirurgia ocular sob climas quentes A membrana mucosa nasal deve agora ser incisada. Espera-se que seja inteiramente intacto, mas às vezes há pequenos orifícios devido à excisão óssea. É mais fácil incisar essa membrana se não conseguir colocá-lo sob uma ligeira voltagem, introduzindo na narina a extremidade de um clipe de halsted ou o final de uma sonda de sucção, que o empurrará para o orifício de osteotomia.. Incise a mucosa nasal para que tenha uma grande aba anterior e apenas uma pequena aba posterior (veja a linha pontilhada na Figura 9.16). Isso reflete o arranjo anatômico entre o saco lacrymal e a mucosa nasal. A Figura 9.10 mostra que a parte posterior do saco lacrimal é muito próxima da cavidade nasal, enquanto sua parte anterior é separada por uma espessura óssea ampla. Portanto, o retalho anterior da mucosa nasal deve ser grande o suficiente para cobrir este orifício. 7. O saco lacrymal e a mucosa nasal agora devem ser suturados um no outro. As persianas posteriores devem ser muito próximas umas das outras e geralmente é pouca ou nenhuma necessidade de suturá-los. Eles estão diretamente de volta no fundo da incisão e sua primeira é difícil. É importante suturar as persianas anteriores com pelo menos duas suturas. É preferível usar material reabsorvível, mas em caso de deficiência, podemos usar material fino não reabsorvível.Uma agulha de curvatura acentuada fará acesso e colocação da sutura mais fácil. É necessário se esforçar para separar as persianas anteriores das persianas posteriores, de modo que o conteúdo do saco lacrymal drena facilmente no nariz. Pode ser alcançado fixando uma das suturas da aba muscular orbicular prévia, de modo que elabora a parede anterior da anastomose mucosa lacrymo-nasal. 8. Fechando o campo operacional. Suture os planos subcutâneos, se possível com suturas reabsorvíveis separadas, então a pele. Em pós-operatório, alguns operadores colocam um pavio na narina, mas não há hemorragia significativa é melhor não fazê-lo por várias razões: é desconfortável para o paciente. Isso poderia quebrar a frágil anastomose mucosa lacrymo-nasal. A remoção do pavio após 24 horas poderia causar hemorragia. 9. Pós-operatório, remova suturas cutâneas entre o quinto e o sétimo dia. Prescrever uma pomada de collyer ou antibiótico para a conjuntiva e, se o saco lacrymal estiver particularmente infectado, é preferível associar um tratamento de antibiótica curta. O problema essencial do DCR é a síndrome hemorrágica. É geralmente mais importante sob a anestesia local. Para tentar restringindo-a, é essencial roubar a cavidade nasal homolateral, de modo que a carne média acima da corneta inferior é a sede de um vasoconstrito eficaz. Também é essencial secar toda a hemorragia das veias angulares ou de seus ramos antes de continuar o protocolo operatório. Tome um pouco de levantar o plano do cabeçalho da tabela de operação também pode

A cirurgia dos lacrymes 315 contribuir para diminuir o sangramento, tanto sob anestesia geral e local. Também é essencial ter um bom material de sucção. Nos últimos anos, houve um interesse renovado nas técnicas de tratamento da dacryocistite sem cirurgia ao ar livre. Um DCR pode ser realizado endonasal sem fazer uma incisão da pele. Outro método consiste em introduzir de alto para baixo uma sonda muito fina no canal lacrio-nasal com um balão inflável para quebrar sua oclusão. Essas duas técnicas, no entanto, exigem material caro e seus resultados, mesmo nas mãos mais experientes, não são melhores que as de um DCR transcutâneo. Há outro método ainda mais fácil de DCR. É útil se não tivermos as condições necessárias para a realização de um DCR padrão e se o operador não quiser destruir as faixas lacrymais por dacryocitectomia. O objetivo da operação será para configurar um pequeno tubo de plástico com flange de bolsa lacrimal no nariz, para fazer um desvio para o canal lacrymo-nasal entupido. A taxa de sucesso a longo prazo é apenas cerca de 50%. Protocolo: 1. A anestesia local é a mesma que para um DCR. 2. Exponha o saco lacrymal como para uma dacryocitectomia, em seguida, abri-lo no lado anterior. 3. Com um trocareiro, perfure o chão da bolsa rasgada e a fina folha óssea, para penetrar na carne nasal média (Figura 9.17). 4. Um tubo de plástico pequeno com colar é então configurado e garantido com segurança com as paredes do orifício (Figura 9.18). Este tubo pode ser feito de um tubo de plástico sólido cuja extremidade é aquecida para constituir um colar. 5. Feche a face anterior do saco lacrimal por uma ou duas suturas de Catgut, depois silte a pele. FIG. 9.17 O trocarra perfura o chão do saco lacrimal e entra na cavidade nasal Fig. 9.18 Diagrama da posição do tubo com seu colar

316 cirurgia ocular sob climas quentes Obstrução do canal da União Uma obstrução neste nível só pode ser levantada por um DCR padrão e a criação de um tubo de silicone macio de os canais de lágrima até mesmo no nariz. Este tubo de silicone está equipado com duas sondas de metal prateado nas suas extremidades. Eles são introduzidos cada um por um canal lacrimal, então eles cruzam o saco lacrimal aberto para o sexto tempo de operação do DCR. Eles são então introduzidos no nariz e ambas as extremidades são atadas e fios de corte curtos. Puncionallastia lacrimal O surgimento da oclusão ou a estenose do ponto lacrimal inferior é fácil de alcançar com a punctoplastia. Essa oclusão é suspeita se o paciente se queixar de Epiphora e, se, após expandir o ponto lacrymal e a lavagem das faixas lacrimais, um fluxo de inundação livremente no nariz. Às vezes, o ponto lacrymal não está mais em contato com o globo, devido a uma ectropião que terá que ser corrigida.O objetivo da operação é abrir o ponto lacrymal emocionante um pequeno triângulo em seu rosto posterior ao lado do globo. Indicação: estenose ou oclusão do ponto lacrymal. O resto das pistas lacrymais deve ser ileso para a operação ter sucesso. FIG. 9.19A Fig. 9.19B Fig. 9.19C Fig. 9.19D FIG. 9.19 Vista da pálpebra inferior pelo seu rosto conjuntival (posterior) e dissecação do pequeno triângulo conjuntivo que permite abrir o ponto lacrymal inferior

lacrymal Surgery Cirurgia 317 Protocolo: 1. Injectar anestésico local adrenalinado em torno do ponto lacrymal. 2. Dilate o ponto lacrymal com uma caneta dilatadora. 3. Insira uma lâmina de tesoura muito fina no ponto lacrymal, sendo a outra lâmina na bolsa conjuntival. Faça uma seção vertical de cerca de 2 mm de comprimento para baixo (Figura 9.19B). 4. Reinsira a lâmina de tesoura no orifício do canal e corte horizontalmente em (Figura 9.19C). 5. Faça uma terceira incisão para consertar um triângulo conjuntivo que dará ao ponto lacrymal para a face posterior da pálpebra (Figura 9.19D). A oclusão terapêutica de pontos lacrymais em síndromes secas Alguns pacientes têm uma diminuição na secreção lacrimal, particularmente os sujeitos com artrite reumatóide. Sua sintomatologia funcional é frequentemente melhorada fortemente pela oclusão terapêutica de seus pontos lacrymais, para preservar em contato com o globo as poucas lágrimas que eles secretam. Pode ser feito com muita facilidade com uma cauteria que selará o ponto lacrymal. Injetar primeiro do anestésico local perto do ponto lacrymal. Em seguida, dilate o ponto lacrymal, em profundidade, introduza a pequena sonda de cauters e realizar a cauterização. Isso vai queimar a mucosa do canalule e selar permanentemente o orifício. Esta manobra é feita em pontos lacrimais mais baixos e superiores.

Deixe uma resposta

O seu endereço de email não será publicado. Campos obrigatórios marcados com *