Documentație


Ce să transcrie

Notele clinice nu trebuie să raporteze despre fiecare fapt și gest. Pentru a peria un portret credincios al situației clinice, pot fi necesare următoarele informații:

  • numele pacientului, sursa de informații, data și ora;
  • Istoria relevantă și observațiile fizice;
    • rezultate pozitive;
    • rezultate importante negative;
  • concluzii;
    • diagnostic inițial, diferențial și final;
  • plan de acțiune;
    • Investigații, consultări, tratament, urmărire;
  • informații transmise pacientului; (sau factor de decizie care înlocuiește
    înlocuirea factorului de decizie: nimeni altul decât pacientul care este autorizat legal să ia decizii în numele pacientului. Această autorizație poate fi acordată printr-un document juridic drept directivă anterioară, prin lege sau prin Instanțele.

    )

    • Organizații verbale sau scrise;
    • Întrebări adresate și a răspuns;
    • Aparent înțelegere și consimțământ;
    • orice dezacord sau refuz al îngrijirii;
  • nivel de semnătură și ierarhic (stagiar) al editorului.

note speciale

Transferul de îngrijire
În momentul transferului de îngrijire pentru noapte, weekend-ul, concediul sau alt motiv, nu uitați că persoana care își asumă responsabilitatea nu știe la fel de mult ca tine despre starea pacientului.
Specificați următoarele:

  • Ce se va întâmpla în opinia dvs.;
  • orice investigație remarcabilă;
  • consultări sau rapoarte remarcabile;
  • probleme medicale sau sociale care nu sunt rezolvate (cum ar fi problemele familiale);
  • ce vă îngrijorează și, probabil, sugestii despre cum să urmați dacă grijile voastre au ajuns să se materializeze;
  • planuri viitoare de îngrijire.

Indicați în mod clar, în scris, care își va asuma responsabilitatea și când (adică data și ora începrii și sfârșitul).

Rezumat de la concediu de acordare a concediului, este important pentru a documenta următoarele.

  • evoluția spitalizării, inclusiv a tratamentelor și a complicațiilor sau a problemelor concurente;
    • care a fost consultată și măsurile luate;
    • investigațiile efectuate și măsurile luate;
  • investigații ale căror rezultate sunt în așteptare
  • pentru a fi făcute după concediu și care este responsabil pentru prescrierea lor
  • Cine va fi responsabil pentru monitorizarea acestor rezultate;
  • Planuri de urmărire;
    • ce, când, cine;
    • lasa linii directoare;
  • Măsurile luate pentru a face planuri cunoscute persoanelor în cauză.
  • Lasă un răspuns

    Adresa ta de email nu va fi publicată. Câmpurile obligatorii sunt marcate cu *