Ce să transcrie

Notele clinice nu trebuie să raporteze despre fiecare fapt și gest. Pentru a peria un portret credincios al situației clinice, pot fi necesare următoarele informații:

• numele pacientului, sursa de informații, data și ora;
• Istoria relevantă și observațiile fizice;
  • rezultate pozitive;
  • rezultate importante negative;
• concluzii;
  • diagnostic inițial, diferențial și final;
• plan de acțiune;
  • Investigații, consultări, tratament, urmărire;
• informații transmise pacientului; (sau factor de decizie care înlocuiește
  înlocuirea factorului de decizie: nimeni altul decât pacientul care este autorizat legal să ia decizii în numele pacientului. Această autorizație poate fi acordată printr-un document juridic drept directivă anterioară, prin lege sau prin Instanțele.

  )

  • Organizații verbale sau scrise;
  • Întrebări adresate și a răspuns;
  • Aparent înțelegere și consimțământ;
  • orice dezacord sau refuz al îngrijirii;
• nivel de semnătură și ierarhic (stagiar) al editorului.

note speciale

Transferul de îngrijire
În momentul transferului de îngrijire pentru noapte, weekend-ul, concediul sau alt motiv, nu uitați că persoana care își asumă responsabilitatea nu știe la fel de mult ca tine despre starea pacientului.
Specificați următoarele:

• Ce se va întâmpla în opinia dvs.;
• orice investigație remarcabilă;
• consultări sau rapoarte remarcabile;
• probleme medicale sau sociale care nu sunt rezolvate (cum ar fi problemele familiale);
• ce vă îngrijorează și, probabil, sugestii despre cum să urmați dacă grijile voastre au ajuns să se materializeze;
• planuri viitoare de îngrijire.

Indicați în mod clar, în scris, care își va asuma responsabilitatea și când (adică data și ora începrii și sfârșitul).

Rezumat de la concediu de acordare a concediului, este important pentru a documenta următoarele.

• evoluția spitalizării, inclusiv a tratamentelor și a complicațiilor sau a problemelor concurente;
  • care a fost consultată și măsurile luate;
  • investigațiile efectuate și măsurile luate;
• investigații ale căror rezultate sunt în așteptare
• pentru a fi făcute după concediu și care este responsabil pentru prescrierea lor
• Cine va fi responsabil pentru monitorizarea acestor rezultate;